REMISE EN CAUSE DU CONCEPT TRADITIONNEL
DE LA CHIRURGIE DES VARICES
Le concept traditionnel considère que la veine saphène est la première touchée (dilatation et reflux), et donc qu'elle est à l'origine de la maladie variqueuse. L'évolution est décrite de haut en bas : la maladie se développe depuis la terminaison de la saphène (au pli inguinal pour la grande saphène et au creux poplité pour la petite saphène), chemine par le tronc saphène sur la cuisse puis sur le mollet, jusqu'aux collatérales périphériques sur lesquelles se développent les varices. Selon la théorie traditionnelle, la responsabilité de la veine saphène dans le développement des varices conduit à l'ablation systématique de celle-ci pour traiter de façon "radicale" le problème. Ce principe est appliqué depuis 1907, date à laquelle un chirurgien américain (W.W. Babcock) a décrit la technique du traitement des varices par ablation de la veine saphène. Ce principe reste le même, près de 100 ans après.

Plusieurs éléments nous ont conduit à nous interroger sur cette conception traditionnelle de la responsabilité de la veine saphène, et du principe corollaire de l'ablation systématique de la veine saphène :
> la fréquence des récidives de varices après l'ablation de la veine saphène (30 à 70% selon les études) ; comment expliquer que les varices reviennent alors que la veine saphène a été enlevée ? ;
> l'existence des patients qui présentent des varices sans que leur veine saphène ne soit atteinte ; ces patients, souvent jeunes, seraient-ils au stade précoce de la maladie ? ;
> l'existence d'un seul type d'intervention (l'ablation de la veine saphène par stripping) quel que soit l'âge, les symptômes et la localisation des varices ; malgré un cas de figure souvent particulier à chaque patient, n'existerait-il qu'un seul type d'intervention chirurgicale pour les varices ?


MÉTHODE A.S.V.A.L. :
UN NOUVEAU CONCEPT PHYSIOPATHOLOGIQUE
La méthode A.S.V.A.L. est basée sur un concept inverse au concept traditionnel, l'évolution ascendante de la maladie variqueuse à partir des veines périphériques, du bas vers le haut : les veines les plus petites et superficielles, dont la paroi est la plus fragile, seraient les premières à se dilater (hérédité, traumatisme, grossesse, vieillissement...). L'évolution resterait initialement dans le plan sous-cutané proche de la peau, créant un réseau veineux superficiel dilaté et refluant. Ce réseau refluant superficiel finirait par créer un effet aspiratif dans la veine saphène (située dans le plan sous-cutané profond), engendrant un reflux dans un premier temps réversible. La veine saphène est la veine superficielle dont la paroi est la plus épaisse, protégée de surcroît par le dédoublement du fascia sous-cutané dans lequel elle chemine. C'est pourquoi elle sera la dernière à se dégrader.


MÉTHODE A.S.V.A.L. :
UNE NOUVELLE APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
La conception physiopathologique de la méthode A.S.V.A.L. conduit à préserver la veine saphène, avec deux principes :
1/ Le traitement précoce des varices pour protéger la veine saphène tant qu'elle n'est pas refluante.
2/ L'ablation des varices sans ablation de la veine saphène, même refluante. Des études récentes montrent que la veine saphène récupère un fonctionnement satisfaisant dans 91% des cas après l'ablation des varices. L'ablation de la veine saphène ne serait indiquée que dans les situations où l'atteinte de la veine saphène semble irréversible.

La préservation de la veine saphène a plusieurs intérêts :
• Physiologique : même si l'on sait que la veine saphène ne draîne que 10% de la totalité du sang veineux du membre inférieur, elle a certainement un rôle majeur pour le drainage sous-cutané.
• Anatomique : la veine grande saphène est utilisée pour la réalisation de pontages cardiaques ou périphériques sur les membres inférieurs. Dans certains cas, aucun autre matériau que la veine du patient ne peut être utilisé pour réaliser un pontage.

L'idée de la méthode A.S.V.A.L. est donc une gestion sélective des reflux veineux superficiels, en fonction du contexte clinique et hémodynamique propre à la situation de chaque patient.


MÉTHODE A.S.V.A.L. :
TECHNIQUES MOINS AGRESSIVES - SUITES PLUS SIMPLES
1/ Chirurgie plus douce :
Tous les gestes chirurgicaux de la méthode A.S.V.A.L. sont guidés par le respect des tissus. L'ablation des collatérales variqueuses est faite par des phlébectomies minutieuses au crochet selon la technique décrite par Müller. Le principe est de retirer le plus long segment possible de veine à travers plusieurs incisions, sans rupture, pour diminuer le saignement. Les incisions de phlébectomies sont des micro-incisions, de moins de deux millimètres. D'une manière générale, tous les gestes sont le plus atraumatique possible, en particulier lors de la manipulation des crochets. Cela nécessite que les gestes soient précis, d'où l'importance du repérage par une cartographie préopératoire rigoureuse.

2/ Anesthésie plus légère :
Sauf cas exceptionnel, l'anesthésie est toujours purement locale, très diluée. Ce mode d'anesthésie a plusieurs avantages : diminution du risque anesthésique, réduction majeure du saignement opératoire (donc des ecchymoses et hématomes postopératoires) par effet de vasospasme, déambulation précoce (donc prévention de la thrombose veineuse et moindre invalidité).

3/ Suites plus simples :
Le patient peut sortir une heure après la fin de l'intervention, et il lui est conseillé de marcher autant que possible. Aucune activité n'est formellement interdite dans les jours qui suivent, en dehors du piétinement prolongé, d'un long voyage assis ou d'un sport intensif.
Les études montrent que l'utilisation de ces techniques chirurgicales et anesthésiques moins agressives réduisent de façon très importante les douleurs postopératoires (42% des patients ne prennent aucun traitement antalgique et 86% moins de six comprimés dans les huit premiers jours postopératoires) et la durée d'arrêt de travail (7 jours en moyenne, mais 25% des patients travaillent le lendemain).


A.S.V.A.L. ET C.H.I.V.A.
La Cure Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire (C.H.I.V.A.) s'oppose elle aussi à l'ablation de la veine saphène, mais sans remettre en cause la responsabilité de la veine saphène dans l'apparition des varices. En effet, elle a pour principe de redistribuer le flux veineux superficiel de la superficie (varices et veine saphène) vers la profondeur (troncs veineux profonds), en utilisant un système de shunts sur le circuit saphène et les veines perforantes, par une intervention chirurgicale qui segmente le reflux superficiel, avec des ligatures étagées.
Méthode A.S.V.A.L. et C.H.I.V.A. se distinguent donc fondamentalement : pour l'A.S.V.A.L. la veine saphène peut être "guérie" par l'ablation des varices, alors que pour la C.H.I.V.A. la veine saphène peut être utilisée pour vidanger les varices vers les veines profondes.


A.S.V.A.L. ET LASER ENDOVEINEUX
Le laser endoveineux permet de détruire la veine saphène par la chaleur. Il prétend remplacer l'ablation chirurgicale de la veine saphène (stripping) par une méthode moins agressive. Le concept physiopathologique du laser endoveineux est le même que celui de la chirurgie traditionnelle : c'est la veine saphène qui est responsable de la maladie variqueuse et c'est donc elle qu'il faut supprimer. Le traitement par laser endoveineux est donc en opposition avec la méthode A.S.V.A.L. dont le principe est de préserver la veine saphène dans la mesure du possible. De plus le laser endoveineux n'enlève pas les varices, qui seront traitées par phlébectomies au crochet (donc intervention chirurgicale) ou sclérothérapie, dans le même temps ou après la séance de laser.